Beitrittsformular

Am langen Seil 95b
44799 Bochum

Telefon: 0155 60811508
Fax: 02302 24235
E-Mail:

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

Vorname*

Name*

Geburtsdatum*

Straße*

PLZ/Ort*

Telefon*

Vorwahl

Rufnummer

E-Mail*

Einzugsermächtigung*

Jahresbeitrag z. Zt. € 35,--.

Ich wünsche die jährliche Abbuchung eines höheren Betrages von:

Hiermit ermächtige ich den Verein „Aufsuchende Medizinische Hilfe für Wohnungslose Bochum e. V.“, von meinem Konto den jeweils fälligen Mitgliedsbeitrag abzubuchen. Jahresbeitrag z. Zt. € 35,--.

Höherer Betrag

IBAN*

BIC*

Bank*

Ort,Datum*

Datenschutz*

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzerklärung.

Sicherheitsabfrage

  _  __   _    _   __    __   _    _   
 | |/ // | || | || \ \\ / // | || | || 
 | ' //  | || | ||  \ \/ //  | || | || 
 | . \\  | \\_/ ||   \  //   | \\_/ || 
 |_|\_\\  \____//     \//     \____//  
 `-` --`   `---`       `       `---`

Bitte geben Sie die Zeichen aus der Sicherheitsabfrage ein*

Rechtliches:

Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.

zurück