Aufsuchende medizinische Hilfefür Wohnungslose Bochum e.V.
Am langen Seil 95b44799 Bochum
Telefon: 0155 60811508Fax: 02302 24235 E-Mail: info(at)medizinische-hilfe-bochum.de
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Hiermit ermächtige ich den Verein „Aufsuchende Medizinische Hilfe für Wohnungslose Bochum e. V.“, von meinem Konto den jeweils fälligen Mitgliedsbeitrag abzubuchen. Jahresbeitrag z. Zt. € 35,--.
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