Beitrittsformular

Am langen Seil 95b
44799 Bochum

Telefon: 0155 60811508
Fax: 02302 24235
E-Mail:

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

Vorname*

Name*

Geburtsdatum*

Straße*

PLZ/Ort*

Telefon*

Vorwahl

Rufnummer

E-Mail*

Einzugsermächtigung*

Jahresbeitrag z. Zt. € 35,--.

Ich wünsche die jährliche Abbuchung eines höheren Betrages von:

Hiermit ermächtige ich den Verein „Aufsuchende Medizinische Hilfe für Wohnungslose Bochum e. V.“, von meinem Konto den jeweils fälligen Mitgliedsbeitrag abzubuchen. Jahresbeitrag z. Zt. € 35,--.

Höherer Betrag

IBAN*

BIC*

Bank*

Ort,Datum*

Datenschutz*

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzerklärung.

Sicherheitsabfrage

 ______     ______   __   __   _    _   
|      \\  /_   _//  \ \\/ // | || | || 
|  --  //   -| ||-    \   //  | || | || 
|  --  \\   _| ||_    / . \\  | \\_/ || 
|______//  /_____//  /_//\_\\  \____//  
`------`   `-----`   `-`  --`   `---`

Bitte geben Sie die Zeichen aus der Sicherheitsabfrage ein*

Rechtliches:

Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.